Drgs 의료 보험 지불

1. 우리나라 의료지불 현황 우리나라 환자의 현재 의료비는 서비스 항목에 따라 지불되고 있으며, 최근 의료비 지불 방식의 개혁과 탐구로 일부 지역은 점차 서비스 항목에 따라 지불이 이루어지고 있으며, 단일 병종 정액 지불, 서비스 단위 정액, 총액통제지불에 따라 보조하며, 특수 만성병 인원은 인명정액에 따라 지불하는 복합지불체계를 형성하고 있다. < P > 국가개혁목표는 다원복합식 지불방식을 주창한다. 일반적으로 병별로 비용을 지불하고 진료 방안과 입원 기준이 명확하고 진료 기술이 비교적 성숙한 질병에 대해 병별로 비용을 지불하는 것을 주로 실시한다. 동시에 DRGs 유료 파일럿을 실시하여 DRGs 지불 체계 구축을 적극적으로 탐구하다. < P > 2, DRGs 개요 DRGs 는 질병 진단 관련 그룹으로 환자의 병력에 따라 관련 의료 그룹 요소 (퇴원 주요 진단, 합병증 또는 합병증, 주요 수술 조작 등) 를 참조해 ICD-1 질병 진단코드와 ICD-9-CM 수술 조작 코드에 따라 임상진단을 한다.

DRGs 유료 환자 결제 프로세스 < P > (1) 그룹화 원칙은 질병 심각도+운영 복잡성+자원 소비 정도에 따라 결정됩니다. < P > (2) 그룹 규칙 (1) 임상 유사성: 질병 심각도 및 운영 복잡성; (2) 자원 소비의 유사성; (3) 적절한 그룹 수 (DRGs 그룹 수). < P > (3) 상대 가중치 모든 질병이 진단 DRGs 에 따라 나뉘어지면 각 병에는 상대 대수, 즉 DRGs 상대 가중치가 있습니다. 의료 보험 지불은 병원 요금과 동시에 DRGs:DRGs 지불액 = 상대 가중치 x 균일비율을 추진한다. 다음 표에 나와 있는 바와 같이 < P > 3, DRGs 구현의 원칙과 목적은 의약품 가격 체계 개혁을 바탕으로 입원 환자의 DRGs 유료 위주의 종합 포장 지불, 외래 진료와 지역사회 의료 서비스 유료 동시 연계 개혁을 실시하는 것이 우리 의료위생 시스템이 현재의 곤경에서 벗어나 후불제에서 선불제로 이동하고 운영과 보상 메커니즘을 구축하는 최적의 방안이다. < P > (1) 많은 환자에게 혜택을 주는 현재 우리나라 의료제도는 의료보험 카탈로그 범위 내의 의료비에 대한 총량 통제만 할 수 있으며, 공공의료, 상업보험, 의료보험 카탈로그 외비 및 전액 자비 환자의 의료비용은 모두 의료보험 카탈로그 범위 내에 있지 않으며, 의료보험 지불 방식 개혁의 비용 통제 범위 내에 있지 않다. DRGs 유료 방식 개혁에 따라 병원 요금, 의료보험 지불, 환자 지불 문제를 총괄적으로 고려해 환자가 관련 병세와 진료 방법을 결정하면서 비용 기준을 명확히 하고 병원 추가 요금 인상 가능성을 없앴다. 한편, DRGs 유료 방식 개혁은 의료 보험의 실제 상환 비율을 최대한 높이고, 환자의 경제적 부담을 줄이며, 광범위한 보험 환자가 의료 개혁의 혜택을 최대한 누릴 수 있도록 합니다. < P > (2) 종합포장, 의료비 불합리 상승 통제 DRGs 지불방식 개혁을 통해 의료, 의료보험 인센티브 등 보조제도 개혁을 추진해 병원 지불방식을 기존의' 품목별 지불' 에서' DRGs 선불제 전원가 종합포장 지불 혼합 지불 방식' 으로 전환했다. < P > 는' 초과 지출 불보비, 잔액 유용' 방법을 실시해 병원과 의료진의 진료 행위를 바꾸고, 병원이 병으로 치료를 받고, 과다 진료를 통제하고, 의료행위를 규범화하고, 의료비용을 낮추고, 비용 구조를 최적화함으로써 불합리한 비용의 증가를 통제한다. < P > (3) 등급별 가격 책정, 등급별 진료 구도 촉진, 의료품질 확보를 바탕으로 질병별로 각기 다른 수준의 의료기관에 대해 서로 다른 유료 기준을 설정함으로써 공급과 수요의 행동에 모두 경제적 지렛대 역할을 한다. 병원이 자신의 진료 능력에 부합하는 질병 환자를 치료하도록 유도한다: 간단한 병종, 흔한 병, 다발병 및 일부 외래 서비스를 기층 병원으로 가라 앉히도록 유도한다. 현급 이상 병원을 안내하여 병세가 안정되고 진단이 명확한 만성병 환자를 하향 진료하고, 자발적으로 어려운 환자를 맡도록 유도한다. 환자를 기층병원에 진찰하고, 대병원 자원의 긴장을 완화하고, 등급 진료 구도의 형성을 더욱 촉진하도록 독려하고 지도하다. < P > (4) 종합 성과 평가, 의료 품질 및 비용 관리 시스템 DRGs 유료 방법 구축, 서로 다른 병원의 유사한 의료 기록을 같은 그룹으로 나눌 수 있습니다. 이러한 그룹화에 따라 행정 주관부는 DRGs 시스템의 도움을 받아 서로 다른 의료기관, 진료 전공을 객관적으로 평가하고 유료 메커니즘 개혁에 적용하여 의료 서비스 효율성, 의료 서비스 능력 및 의료 안전의 세 가지 측면을 더욱 실현할 수 있습니다. < P > 넷째, 병원에 대한 도전 < P > (1) 병원은 불합리한 DRGs 표준 초과 지출 위험을 감수한다. DRGs 기준이 불합리하게 제정되면 환자의 의료비가 초과 지출되어 의료수입이 줄고 의료수지 잔액이 줄어든다.

(2) 대병원, 특히 일부 성급 전문병원은 비교적 많은 기층 추천 중증 환자를 치료하여 적자를 냈다. 대형 병원은 반드시' 양방향 추천' 을 맡은 중증 환자를 감당해야 한다. 중증 환자는 합병증이 많고 치료비용이 높기 때문에 이런 환자가 늘어나면 병원 손실 위험이 높아진다.

(3) DRGs 성과 평가를 실시하여 병원이 비용 관리를 강화하고 효율성을 높이도록 강요하는 것은 병원에 큰 부담이 될 것이다. DRGs 는 병원에 충분한 적극성을 주어 임금제도 개혁을 진행할 수 있으며, 병원 증수를 강요하여 더 이상 약을 처방하고 소모품을 사용하는 등에 의존하지 않게 할 수 있다. 규제를 강화하는 방법은 비용 관리와 효율성 제고를 통해 병원이 직면한 새로운 과제가 될 것이다. (윌리엄 셰익스피어, 비용, 비용, 비용, 비용, 비용, 비용, 비용, 비용) < P > 5, 제안 및 대책 DRGs 지불 개혁에 따라 비용 및 품질 관리를 중심으로 하는 관리 모델이 형성되고, 공립병원의 기존 관리 모델을 바꾸고, 의료 서비스의 질을 높이고, 병원 성과 평가 체계를 구축하고, 의료 보험 지불을 합리적으로 발전시키고, 의료 기술의 발전과 통일을 추진할 것이다. 공립병원의 경우, < P > (1) 병원 지도자가 중시하고, 조직보장을 강화하고, 실시 방안을 마련하고, DRGs 지불방식 개혁 지도부 및 사무실, 병원 지도부 팀장, 개혁을 전담하는 조직 조율 작업, 지불방식 개혁사무실을 세우고, 구체적인 업무 시행을 담당한다. DRGs 그룹화, 그룹화 기준, 운영 프로세스 및 결제를 명확하게 하고 적절한 규제 메커니즘 및 지원 조치를 개발합니다. < P > (2) DRGs 유료 비용 기준 및 결제 방법 질병 그룹을 결정한 후 각 DRGs 병조의 평균 비용 가중치, 총 기금 예산 및 비율 수준에 따라 각 질병 그룹에 대한 지불 기준을 측정합니다. 이를 바탕으로, 의문병조의 가중치를 높이고, 간단한 병조의 가중치를 낮추며, 결국 병원에 적용되는 병조의 비용 기준을 형성한다. 병원, 환자 및 의료 보험 부서는 DRGs 지불 기준 및 규정에 따라 보상비 청구 및 결산을 합니다. 신기술 프로젝트, 위급한 중증, 어려운 병례, 중대 질병 등 4 대 질병에 대한 단독 결산을 진행하다. < P > (3) DRGs 유료 운영 프로세스 및 규제 메커니즘을 결정하는 것은 담당 의사가 의료 기록 홈페이지를 작성하고 2 선 관리를 결산하는 것이다. 둘째, 의사 진단 및 치료 및 지불 방법 개혁 연계의 구현; 셋째, 결산 전 병안실은 주요 진단 및 코딩의 정확성을 검토하여 그룹화기의 정확한 그룹화를 보장한다. 초비 기준의 병종과 주진팀에 대해 매월 특별 평론을 실시하고, 지불제도 개혁사무소에서 DRGs 시스템 운행을 감시하고, 각 주진팀의 서비스 병종 지표를 정기적으로 분석한다. < P > (4) DRGs 임상 경로 관리 정보 및 유료 시스템 병원 리모델링 세트 DRGs 그룹, 통계, 결제, 감사, 모니터링 기능이 통합된 DRGs 유료 정보 시스템 개발, 정보화 임상 경로 시스템 구축

(e) 의료 품질 관리 강화, DRGs 유료 부족한 병원 의료 품질 관리 부서 보완 의료 서비스 프로세스 품질 관리 시스템, 의료 위험 예방 및 통제 시스템 구축 및 임상 경로 관리 구현, 의료진 진료 행동 표준화, 사례 재입원 비율 감소, DRGs 포장 지불 흑자에 대한 보상, 규제 의료 행동 달성, 의료 위험 감소, 의료비 통제, 의료 개선