간내담관결석의 치료법은 무엇인가요?

우선 간내 담관결석의 치료는 수술 현장에서 어려운 문제이다. 다양한 인지적, 해부학적, 병리학적, 기술적 이유로 인해 간내 담관결석의 치료에는 치료 효과에 영향을 미치는 많은 문제가 여전히 존재합니다. 그러므로 우리는 특별한 주의를 기울이고 진지하게 받아들여야 합니다.

(1) 간내 담관결석의 수술적 치료의 어려움

간결석증은 병리학이 매우 복잡하기 때문에 담낭결석과 이념적으로 다른 또 다른 질환이다. 간담석은 담낭결석 치료의 원리와 방법으로는 치료할 수 없습니다. 담낭 결석은 경구 또는 천자 주입으로 치료할 수 있으며 특정 결과를 얻을 수 있습니다. 그러나 현재 간내 담관 결석에 대한 이상적인 석회 용해제는 없습니다. 담낭결석증은 담낭을 제거하면 완전히 치료할 수 있지만, 간내 담관결석은 광범위하게 절제할 수 없습니다. 또한, 간내 담관결석은 간 내부와 외부에 분산된 병변을 가지며, 기술적으로 간내 및 간외 담관 협착증과 확장이 동반되는 경우가 많습니다. , 한 번의 수술로 담관을 완전히 제거하는 것이 어려운 경우가 있습니다. 급성담관염, 쇼크 등 위독한 상태에 있는 환자가 응급수술을 받는 경우도 있는데, 수술 전 상태가 불명확하거나 응급조치만 허용해 간내 병변을 남기는 경우도 있다. 간석증은 간경변증, 문맥압항진증 등으로 인해 합병증이 발생하며, 수술적 치료가 매우 어렵기 때문에 간석증의 수술적 치료는 수술 후 잔석과 담관협착증이 발생하는 경우가 많습니다. 국내 통계에 따르면 간석증 수술 후 잔석 발생률이 40~70%에 달하고, 잔존 간내 담관 협착증의 비율도 더욱 높아 약 30% 정도가 재담도 수술이 필요한 것으로 나타났다. 심각한 것은 수술 횟수가 늘어날수록 많은 환자의 병리학적 상태가 복잡해지고 담관협착이 발생해 재수술이 필요한 경우도 많다는 점이다. 따라서 수술 합병증과 사망률이 증가합니다.

(2) 간내 담관결석의 수술적 치료의 원리

의학의 발달과 진단 및 치료 기술의 발전으로 간담즙의 치료는 체계적인 방법으로 개선되어 왔다 덕트 스톤, 무결성을 준수해야 하며 포괄성과 변증법의 원칙을 이해해야 합니다. 영상 검사와 문맥 해부학의 3차원 영상화 개념을 통해 전통적인 간외 수술을 간내 수술로 전환할 수 있습니다. 간내 담관결석의 치료를 위해 간수술 기법을 사용하여 문맥과 간내 담관을 처리하여 노출이 잘되게 하여 간결석의 외과적 치료, 즉 결석 제거, 병변 제거, 담관의 교정, 담도의 생리적 기능 회복 및 확립, 담즙 흐름의 원활화, 담도 감염 및 결석의 재발 방지 및 예방.

(3) 응급 수술을 피하기 위해 수술 전 준비를 잘 하십시오.

치료 원칙에 따라 체계적인 계획과 전반적인 설계를 수행하십시오. 간내 담관 결석 환자의 경우, 특히 병리학적 상태가 불분명한 경우 응급 상황에서 수술을 수행하지 마십시오. 적절한 항생제를 투여하고, 비강 담도를 통해 담관 감압을 수행하거나, 경피 경간 천자 및 담관 배액을 수행하여 응급 상황에서 생존할 수 있도록 수분과 전해질 불균형 및 산-염기 균형을 교정하기 위해 한의학과 서양 의학의 조합을 사용할 수 있습니다.

수술 전 다양한 합병증을 적극적으로 치료하고 담석의 위치, 담관 협착의 위치와 정도, 간외 및 간외 담관의 병리학적 상태, 간 기능 및 전신 상태를 명확히 진단해야 한다. . 병변과 실제 가능성에 따라 치료 계획을 수립하고 첫 수술을 잘 할 수 있도록 노력하고 있습니다. 여러 번의 수술을 받은 경우에는 마지막 수술이 되도록 세심한 고려와 세심한 계획을 세워야 합니다.

(4) 복합수술 및 후속치료

① 복합수술. 간담도결석의 수술적 치료에 대한 요구사항은 한 번의 수술로 하나의 수술방법으로 완전히 해결하기는 어렵습니다. 예를 들어, 결석이 왼쪽 엽에 위치하거나 왼쪽 엽 간 섬유증 또는 간 조직 위축이 있는 경우, 간문부 담관 협착증과 결합된 경우 간의 왼쪽 엽 또는 왼쪽 측면 엽을 절제할 수 있으며, 간문부 담관성형술을 시행할 수 있습니다. 담관 조직에 결함이 있는 경우 담낭 플랩을 사용할 수 있으며, 결함이 큰 경우에는 협착증이 없는 한 혈관이 있는 플랩을 사용하여 복구할 수도 있습니다. 간외 담관의 하단에는 담관성형술을 사용하여 간외 담관과 총담관 말단 괄약근의 기능을 보존해야 합니다.

간의 좌우 엽에 광범위한 결석이 있고 문문부 담관 협착증이 동반된 경우 간관을 위쪽으로 절개하여 간의 1급~2급 간관을 노출시키고, 담관 협착증을 제거하고 간내 담관을 제거합니다.

현재 유소닉 쇄석술은 간내 담관에 직접 들어가는 방식인데, TV 모니터링 때문에 쇄석술을 위해 3~4급 담관까지 도달할 수 있고, 으깨면서 흡입하는 경우가 대부분이다. 수술 중 담석을 모두 제거하였고, 수술 후 담관내시경과 병행하여 간내담관결석의 치료효과를 높였다.

간외 담관 협착증을 사용할 수 없거나 환자가 다시 수술을 받는 경우 간내 결석을 치료하고 담관 협착이 완화된 후 문문 담관 또는 간내 담관 공장 절개술 Rouxen-Y 문합술을 시행해야 합니다. 중요한 점은 간에 남아있는 병변, 특히 간내 담관 협착증이 완화되지 않고 협착증 아래에 담도-장 문합술을 시행할 경우 수술 후에도 담즙의 원활한 배액이 원활하게 이루어지지 않을 수 있다는 점이다. 그러나 장담도 역류가 증가하고 담도 폐쇄가 발생하며 감염이나 심한 담관염, 결석의 재발이 재수술의 일반적인 임상적 원인입니다.

②후속치료. 즉, 수술 시 간내 또는 간외 담관 카테터를 삽입하게 되는데, 이 카테터는 단순 카테터일 수도 있고 풍선 카테터일 수도 있다. 카테터 배치 위치는 간 내부와 외부에 잔석이 있는지, 담관 협착이 있는지, 카테터의 기능에 따라 달라집니다. 간내 및 간외 담관 협착 또는 문합에 사용되는 일부 지지 카테터 및 풍선 카테터는 장기간(보통 6~12개월) 동안 유지해야 합니다.

장기간 카테터 삽입이 필요한 환자의 경우 U자형 튜브를 사용하여 담즙 손실을 줄일 수 있습니다. 담도내 카테터는 수술 후 다양한 역할을 할 수 있습니다: 감염된 담즙의 배액, 담관 협착 지원 및 확장, 염증에 저항하고 출혈을 멈추며 담석을 용해시키는 약물 주입; 카테터 수압 충격 쇄석술, 담도내시경을 사용하여 치료를 위한 잔존 돌이나 자갈 제거, 간내 담관 및 간내 담관의 병리학적 상태를 관찰하고 카테터 제거 여부를 결정합니다. 이러한 조치는 수술적 치료의 지속 및 보완으로, 수술과 후속 치료가 잘 병행되어야 간내 담관결석의 수술적 치료 효과가 향상될 수 있다.

(5) 간석증의 여러 어려운 문제의 치료

①간경변증과 문맥압항진증으로 인해 복잡해진 간석증. 간석증으로 인한 간의 병리학적 변화는 주로 담관 주변의 간 조직과 문맥 부위에 발생하며, 만성 염증이 발생하면 간 조직이 섬유화되고 문맥강이 수축하며 관벽이 두꺼워집니다. 문맥 부위의 간동맥이 크게 확장되고, 내경이 두꺼워지며, 문맥 혈류가 압축되고, 되돌아오는 혈액이 감소하며, 간 조직이 위축되어 문맥 고혈압의 원인이 됩니다. 재발성 담관염 및 담관주위염, 담즙정체, 간세포 손상 및 재생과 함께 담즙성 간경변증이 발생하고, 질병이 악화됨에 따라 문맥압항진증이 발생합니다. 따라서 간결석증 환자의 문맥압항진증은 이차적인 것으로, 장기간의 담관 폐쇄와 심한 황달 및 간경변의 결과입니다. 이러한 환자들은 일반적인 문맥간 측부 순환 외에도 간의 간외 담도 영역에 다수의 정맥 네트워크와 정맥류가 있습니다. 수술 중 가장 큰 어려움은 수술 중 통제할 수 없는 대량 출혈입니다. 작전 실패의 주요 원인이기도 하다. 재수술은 더욱 어렵습니다. 치료 원칙: 이 복잡한 경우에는 첫 번째 단계로 수술 전 준비를 강화하고 감염을 조절하며 간 기능을 개선한 후 단계별로 수술을 진행합니다.

첫 번째 단계는 비장절제술과 장내강단락술을 시행해 문맥압을 낮추고 수술 출혈을 줄이기 위한 준비다. 2단계 : 수술 후 3~6개월이 지나면 상황에 따라 간석증에 대한 완전한 수술을 시행하게 됩니다.

②간담석에 대한 여러 수술에 대한 재수술. 간석증은 병리학적 복합성으로 인해 수술 후 담석의 잔존율과 재발률이 매우 높거나, 이전의 부적절한 수술 방법으로 인해 재발성 화농성 담관염이 자주 발생하여 여러 번의 수술을 하게 되어 병리학적 상황을 더욱 복잡하게 만듭니다. 재수술이 필요한 경우에는 의심할 바 없이 수술의 난이도가 높아집니다. 담도 재수술에 관한 사항을 언급하는 것 외에 치료원칙으로는 첫째, 수술 전 전반적인 상태의 개선을 강화하고, 환자의 재수술 이유를 ​​종합적으로 분석하며, 잔석, 담관 해결에 중점을 둔다. 협착증, 막히지 않은 담관의 확립 또는 복구는 이전 수술의 결함을 교정하고 담즙 역류 방지 조치를 개선하거나 설정하며 수술 후 담즙 감염 및 결석 재발을 줄일 수 있습니다. 둘째, 수술은 적절한 수술적 접근법을 선택하고, 간피막을 통한 절개를 통해 횡간열구에 있는 심부 담관을 노출시키는 경우도 있으며, 유착으로 인해 간피막이 두꺼워지고 혈관 신경총이 증가하여 조절 불가능한 출혈이 발생하는 경우도 있습니다. 간 피막에서 제거하려고 시도하고, 전기 응고로 출혈을 중지해야 하며, 조직을 주의 깊게 식별해야 하며, 필요한 경우 출혈을 중지하기 위해 봉합사를 사용할 수 있습니다. 동시에 간결석증 환자의 간의 전위와 간문 구조의 변위를 고려해야 하며, 천자를 하는 동안 분리하여 간외 담관을 찾을 수 있습니다. 셋째, 수술 중 B초음파와 수술중 혈관조영술을 이용하여 간문의 박리가 정말 어려운 경우 간실질을 통해 담관을 절개하여 담석을 제거하거나 배액할 수 있다.

③ 잔여 간내 담관 결석 치료. 간석증 수술 후에도 잔석이 남아 있어 수술적 치료가 어려운 문제이다. 수술 기술이 지속적으로 개선되고 있음에도 불구하고 간내 담관 결석 후 잔여 결석의 발생률은 여전히 ​​높습니다. 통계에 따르면 중국 19개 성, 시의 수술 후 간내 담관결석 4,197건 중 잔석 발생률은 30.36%로 수술 후 잔석 발생률이 90%에 달한다는 보고도 있다. .

치료원칙: 담도감염, 간농양, 폐쇄성황달 등 잔석으로 인한 합병증을 적극적으로 치료한다.

수술 후 담관이 있는 환자의 경우 수술 후 4~6주 후에 담도경 쇄석술과 결석 제거를 담관동을 통해 시행할 수 있습니다. 방법: 담관 협착이 있는 경우에는 먼저 상동관을 통해 담관내시경이나 풍선카테터 확장술을 시행합니다. 총담관 하단의 협착을 해결하기 위해 십이지장경 검사를 통해 유두 괄약근 절개술을 시행할 수도 있습니다. 담관경을 사용하여 담관동을 통해 조심스럽고 부드럽게 결석을 제거해야 합니다. 수술 전 진단과 담관 염증, 플록 등 담관 내 상황에 따라 남아 있는 결석의 위치나 간내 담즙을 결정할 수 있습니다. B-초음파의 안내에 따라 덕트에 들어갈 수 있습니다. 큰 결석의 경우 먼저 쇄석술 펜치를 사용하여 부수고 클램프로 고정할 수 있습니다. 간내 담관을 제거한 후 총담관의 하단이 열릴 때까지 간외 담관을 검사합니다. 한 번에 완전히 제거할 수 없다면 여러 번에 걸쳐 제거해도 됩니다. 수술 간격은 3~5일 정도이며, 수술 후 담관염이 발생한 경우에는 염증을 조절한 후 결석 제거를 시행해야 합니다. 각 결석을 제거한 후에는 배액을 촉진하고 나중에 다시 결석을 제거할 수 있는 조건을 만들기 위해 카테터를 담관에 다시 배치해야 합니다. 4등급 이상의 간내 담관의 경우, 담관경이 들어갈 수 없는 경우, 먼저 음향 수압 진동 쇄석술을 시행하여 원위 담관 결석을 큰 담관으로 느슨하게 한 후 결석을 제거할 수 있습니다. 또는 얇은 담낭경을 사용하여 담관 입구에 접근하고 결석 추출 겸자를 사용하여 원위 담관에 들어가 결석을 제거합니다.

처리가 어려운 잔존결석은 T자관이나 간내관의 직경이 너무 얇거나, 동관의 구불구불한 구조로 총담경으로 들어갈 수 없기 때문이다. 이런 경우에는 가이드와이어를 이용하여 먼저 카테터를 삽입한 후, 3~5일마다 두꺼운 카테터를 교체하여 점진적으로 확장시키거나, 가이드와이어를 이용하여 담석경 내로 카테터를 유도하여 결석을 제거하는 것이 좋다.

두 번째는 잔여 돌로 인한 담관 분지의 협착증으로, 이 협착증은 대부분 비교적 좁거나 막성이며 담관경으로 직접 확장을 통해 통과할 수 있습니다. 협착이 심하여 담도경으로 확장이 어려운 경우에는 가이드와이어를 사용하여 확장관을 유도하여 먼저 확장시킨 후 담도경을 사용하여 결석을 제거합니다. 더욱이 잔여 결석이 간 우엽의 후측부 또는 꼬리측 가지에 위치하기 때문에 담관의 입구가 각이져 있어 총담경을 찾거나 들어가기가 어렵습니다. 이런 경우 수술 전 B초음파, CT, ERCP 등의 영상검사를 참고하여 잔석의 위치를 ​​파악하고, B초음파의 안내에 따라 상악동을 통해 담낭경으로 들어가 결석의 구멍을 찾는다. 담관의 개방 각도가 너무 작으면 담관경은 담석을 얻기 위해 측면을 구부릴 수 있습니다.

담도가 없는 환자의 경우 수술 후 잔결석 치료가 더욱 어렵다. 따라서 수술 후 담도배액관을 제거하기 전 담도조영술이나 담도내시경 검사를 정기적으로 시행하여 잔여 결석이나 담관협착증이 없는지 확인한 후 관을 제거하게 됩니다. 담관 배액관이 없을 때 잔여 결석이 발견되는 경우 치료 방법은 다음과 같습니다. 한약을 사용하여 결석을 제거합니다. 이는 간내 및 간외 담관에 협착이 없고 결석이 너무 크지 않은 사람에게 적합합니다. (0.5~1.0cm), 담석은 큰 담관이나 총담관에 위치합니다.

간 진정제와 담즙 처방을 채택하고, 전극판, 제트 발진기, 경락 마사지기, 경락 압축 또는 결석 제거를 위한 침술 등을 추가합니다. 담석이 총담관에 위치하는 경우에는 십이지장경 바스켓을 통해 담석을 제거할 수 있으며, 필요한 경우 내시경적 오디괄약근절개술(EST)을 먼저 시행합니다. 선택적 경피 천자 담관 카테터 삽입(SPTCD)을 통해 6-메타인산 나트륨, 에데트산 나트륨, 콜산, 헤파린, 오렌지 오일, 돼지 담즙 등과 같은 석회 용해제를 주입할 수 있습니다. 이 경우 자갈의 음향수력진동과 결합하여 잔석제거 효과를 높일 수 있다. 담관 협착증을 치료하기 위해 경피 간 담도경 검사 또는 경구 담즙 내시경 검사를 사용하여 결석을 제거하고 지지관을 삽입합니다.