핑샹 인적자원사회보장국

핑샹시 도시 거주자를 위한 중병 보험 실시 계획(시험)

장시성 개발개혁위원회 및 기타 6개 부서의 설립 및 도시 및 농촌 주민의 중병 보험 제도 개선'(간시성 개발개혁위원회 외 6개 부문) 발전개혁사회 [2013] 제537호 요구사항 및 인민정부 고시에 따름 장시성에서 12차 5개년 계획 기간 중 장시성 의료 보건 시스템 개혁을 심화하기 위한 계획 및 실시 계획을 발표했습니다."(Ganfu Fa [2012] No. 30), 도시의 현재 운영에 기초하여 주민의 중대질병보험을 강화하여 도시주민의 의료안전체계를 더욱 완벽화하고 다층적인 의료안전체계를 완비하여 도시주민의 중대질병에 대한 보호수준을 효과적으로 제고할 것입니다. 이 실시계획을 제정합니다.

1. 이념과 기본 원칙을 지도합니다

덩샤오핑 이론, "3개 대표"의 중요 사상 및 과학적 발전관을 바탕으로 도시 주민의 삶의 질을 더욱 향상시킬 것입니다. 중대질병보험제도는 "사람 중심", "전체 배치, 정부 주도, 전문 운영, 완전한 책임, 지속 가능한 개발, 현지 조건에 대한 조치 적용 및 메커니즘 혁신" 원칙을 준수하여 상업 보험 기관이 다음을 제공하도록 지원합니다. 전문적 우위를 최대한 발휘하고 중병보험을 실시하며 도시 전체를 포괄하는 중병보험 제도를 완비하고 다단계 의료안전 시스템과 안정적인 운영을 위한 장기 메커니즘을 구축합니다.

II. 전체 목표

도시 내 도시 주민의 중병 보험 업무를 더욱 개선하고 도시 내 모든 도시 주민의 의료 보험에 가입합니다. 도시의 다단계 의료보장 체계를 더욱 완벽하게 구축하려면 사람들이 질병으로 인해 빈곤에 빠지고 질병으로 인해 다시 빈곤에 빠지는 문제를 효과적으로 완화할 수 있습니다.

3. 자금 조달 메커니즘

(1) 자금 조달 표준. 중병보험 기금은 당해 연도 도시주민의료보험 재정기준의 5% 비율로 조달한다. 경제사회 발전에 따라 도시주민 중병보험의 연간 조달비율은 의료보험 재정능력, 중병으로 인한 높은 의료비, 질병 수준 등 요인의 변화에 ​​따라 조정된다. 중대한 질병 보험 보호.

(2) 자금 출처. 확정된 연간 재정기준에 따라 도시주민의료보험기금은 상업보험기구에 중병보험기금으로 할당된다. 도시주민의료보험기금에 잔고가 있을 경우, 잉여금은 중병보험자금을 조달하는데 사용되며, 잔액이 부족하거나 잔액이 없을 경우 도시주민의료보험 연간 재정기준에 따라 결정된다. 자금 출처를 조정하고 점차적으로 다채널 자금 조달 메커니즘을 형성하기 위해 적절하게 자금을 조달해야 합니다.

(3) 조정 수준. 도시 주민 중병 보험은 시 차원의 조율 원칙에 따라 통일된 재정 기준, 통일된 상환 비율, 통일된 실시 계획을 바탕으로 도시 주민이 동등한 중병 의료 보험 혜택과 서비스를 누릴 수 있도록 합니다.

IV. 보증 내용

(1) 보증 대상. 중병보험의 대상은 도시주민의료보험에 가입된 사람이다.

(2) 보호 범위. 연간 누적 보험범위 내에서 본인부담금 기준을 초과하는 보험 가입자의 의료비 일부와 정해진 한도를 초과하는 보험범위 내 의료비에 대해서는 규정에 따라 중병보험금으로 보호됩니다. 본 약관의 범위에 속하는 의료비는 기본의료보험 약품 목록, 진단 및 치료 항목 목록, 의료기관 범위 및 지급 기준을 준수하는 의료비를 말합니다.

(3) 보호 수준.

(1) 보험에 가입한 주민이 해당 연도에 발생한 도시 주민 의료보험 조정 기금 지급액 60,000위안을 초과하는 정책 범위 내 의료비는 범위에 포함됩니다. 1급 고정 의료기관은 90%, 2급 지정 의료기관은 85%, 3급 지정 의료기관은 80%를 보상받는다. 외래 진료소 추천은 70% 보상됩니다. 해당 기간 동안 연간 최대 지급 한도는 140,000위안입니다.

(2) 피보험자의 연간 누적 개인 입원비 및 보험 범위 내 병원 외래 특수 만성 질환 비용이 공제 기준을 초과하는 경우 중병 보상 범위에 포함됩니다. 보험에 가입하고 50%의 비율로 보상받습니다. 이 기간 동안에는 최대 지불 한도가 없습니다. 개인의료비 최저지급기준은 21,000위안으로 2012년 도시주민 1인당 가처분소득에 해당한다.

특별취약계층 피보험자(도시생활수당 수급자, 도시중증장애아동, 도시중증장애인, 근로능력을 상실한 도시중증장애인, 60세 이상 노인 및 도시저소득층 미성년자, 실업자) 도시근로자에 포함되지 않음 기본의료보험 퇴역군인 14개군에 대한 공제기준이 80%로 인하되었다(특별곤란단체 공제기준은 16,800위안).

재정, 관리, 보안 수준이 지속적으로 개선됨에 따라 중병보상비율, 본인부담금 기준, 최대 지급한도 등을 단계적으로 조정해 피보험자의 의료비 부담을 최소화할 예정이다.

5. 지불 방법 및 진료 예약

(1) 자금 지불. 각 현, 구의 의료보험 기관은 매년 중병 보험 자금을 상업 보험 기관의 계좌로 즉시 이체해야 합니다.

(2) 환급 방법. 의료비 및 개인 본인부담금(입원비, 병원 외래환자 특수 만성질환비 포함)이 연간 보험 범위 내에서 공제액 기준을 초과하는 경우 상업 보험 대리점에서는 중대질병 의료보험비에 대해 즉시 보상을 제공합니다.

(3) 지정 의료기관. 도시주민의료보험지정의료기관은 더 이상 도시주민의 중병보험 지정의료기관이 아니다.

(4) 다른 곳에서 치료를 받으려는 경우. 피보험 환자가 도(시) 외 타 지역에서 진료를 받아야 할 경우에는 기본의료보험의 양도규정을 따라야 합니다.

6. 호스팅 방식

(1) 담당부서. 시 인적 자원 및 사회 보장 부서는 도시 주민의 중병 보험에 대한 주관 부서 및 입찰자로서 공개 입찰을 통해 결정된 자금 조달 기준, 최소 지불 한도, 상환 범위, 보상 비율, 도시 주민을 위한 중병 보험 업무를 담당할 상업 보험 기관을 결정합니다.

(2) 입찰 및 계약 관리. 기본 접근 조건을 충족하는 상업 보험 기관은 법률에 따라 자발적으로 입찰에 참여합니다. 입찰자와 낙찰된 상업 보험 기관은 보험 계약을 체결하여 쌍방의 책임, 권리 및 의무를 명확히 합니다. 계약 기간은 원칙적으로 3년 이상입니다. 입찰 문서와 계약 템플릿은 성 전역에서 통일된 형식으로 운영됩니다. 도시주민의 중병보험 담당부서는 수입과 지출의 균형, 자본유지, 소이윤 원칙을 준수하고 상업보험기구의 수익성을 합리적으로 통제해야 한다. 피보험자의 실질적인 혜택수준을 효과적으로 보장하기 위해 피보험자의 보호수준과 만족도 중심의 평가체계를 구축합니다.

(3) 수입과 지출의 균형, 자본 유지 및 소 이익 창출 원칙에 따라 상업 보험 기관의 수익성을 합리적으로 통제합니다. 상업 보험 기관의 올해 실제 잉여금 중 20%는 시의 의료 보험 처리 능력과 각급 네트워크 구축을 개선하여 시의 기본 의료 보험 산업의 안정적인 발전을 촉진하는 데 사용됩니다. 금년도 실제 잉여금 중증 질환 보험 자금은 다음 비용으로 사용됩니다. 피보험자는 피보험자의 의료 보상에 대한 의료 부담을 부담해야 합니다.

(4) 서비스 수준을 개선하고 '원스톱' 서비스를 제공합니다. 상업 보험 기관은 중병 보험 처리 정보 시스템을 구축해야 하며, 이는 도시 주민 의료 보험 기관의 정보 시스템과 실시간으로 상호 연결되어야 하며 의료 보험 기관 홀에 전문 서비스 창구를 설치해야 합니다. 중대한 질병 보상의 즉각적인 해결을 구현합니다. 단일 입원에 대한 최소 지불 요건을 충족하는 경우 즉시 정산 서비스를 제공해야 하며, 여러 입원에 대한 누적 비용이 최소 지불 요건을 충족하는 경우 다른 진료를 받는 환자에 대해서는 영업일 기준 10일 이내에 모든 보상을 지급해야 합니다. 도(시) 외 지역, 자가신청 결제일로부터 영업일 기준 15일 이내에 결제 서비스가 완료되어야 합니다.

7. 감독 및 관리

(1) 상업 보험 기관이 수행하는 중병 보험에 대한 감독을 강화합니다. 상업 보험 기관이 중병 보험을 가입하여 얻은 보험료는 자금 안전과 지불 능력을 보장하기 위해 별도로 회계 처리해야 합니다. 인적 자원 및 사회 보장 부서는 상업 보험 기관이 계약 요구 사항에 따라 업무를 효과적으로 수행하고 일일 불시 점검, 정보 감독 및 불만 접수 채널 구축을 통해 서비스 품질과 수준을 향상하도록 촉구해야 합니다. 재무부는 상업 보험 기관으로부터 중대 질병 보험 서비스를 구매하기 위해 기본 의료 보험 기금 사용과 관련된 재정 지출 및 회계 관리를 강화해야 합니다. 감사 부서는 규정에 따라 상업 보험 기관의 보험료 운영을 감사해야 합니다. 계약 위반 또는 피보험자의 권익에 심각한 손해를 끼치는 기타 상황으로 인해 입찰자는 사전에 협력을 종료하거나 종료할 수 있으며 법률 및 규정에 따라 책임을 져야 합니다.

(2) 의료기관 및 의료비 관리를 강화한다.

상업 보험 기관은 의료 보험 메커니즘의 역할을 충분히 발휘하고 의료 보험 기관 및 보건 부서와 협력하여 지불 방식의 개혁을 추진해야 하며 진단 및 치료 표준과 임상 경로, 통제에 따라 의료 행동을 표준화해야 합니다. 환자의 본인부담금 비율을 줄이고, 치료비를 효과적으로 절감합니다.

(3) 정보 공개 및 다자간 사회 참여를 위한 규제 시스템을 구축합니다. 상업 보험 기관은 매년 말에 인사 관리, 사회 보장 관리 부서 및 의료 보험 기관에 중대 질병 보험 실적에 대한 보고서를 제출해야 합니다. 인사부와 사회보장부는 상업 보험 기관과 체결한 협약 현황, 자금조달 기준, 치료 수준, 지급 절차, 정산 효율성, 중대질병 보험 연간 수입과 지출 등을 대중에게 공개하고 사회 보장 제도를 수용한다. 감독.

8. 시행 시기

'핑샹시 도시 거주자를 위한 중병 보험 시행 계획(시범)'이 1월 1일부터 시행됩니다. 본 실시 계획에서 다루지 않은 기타 관련 문제는 "장시성 도시 주민의 주요 질병에 대한 보충 의료 보험 임시 조치"(Gan Renshe Zi [2009] No. 232)에 따라 시행됩니다.

이 구현 계획은 핑샹 인적 자원 및 사회 보장국에서 설명합니다.