입원 병력

입원 환자

이름: XXX 직업: 근로자

성별: 여성 주소: xx 시 xx 도로 번호

연령: 44 세, 입원일: 1994, 3 월 1, 10, 민족: 한족, 입원일:/kloc-

결혼: 결혼 신뢰성: 신뢰성

주소: 피로 후 심계항진 호흡 곤란 10 년, 2 년 증가, 하체부종 3 일 동안 열이 동반된다.

현병력: 15 년 전 (1979), 뚜렷한 인센티브가 없었고, 무기력 후 심장 두근거림 호흡 곤란 발생, 짧은 휴식은 완화될 수 있다. 란저우시 성관구 병원에서' 류머티즘 심장병',' 승모판 협착증' 및' 폐쇄부전' 으로 진단됐다. 당시 나는 일반 업무를 감당할 수 있었고, 특별한 대우는 없었다. 2 년 전 감기, 기침, 심장 두근거림 호흡 곤란 악화. 나는 희박한 흰색 거품 가래를 기침했는데, 때로는 가래에 피가 묻어 있고, 색깔이 선홍색이다. 3 일 후 본 시의 제 2 병원에 입주하여 치료하다. 이후 심장 두근거림 호흡 곤란 경감과 각혈도 멈췄다. 당시에는 발열, 흉통, 땀 등 증상이 없었고 하체에도 부종이 없었다. 이후 가벼운 노동, 즉 심계항진, 호흡 곤란, 하체의 가벼운 부종이 아침에 가라앉는다. 6 개월 전, 감기로 열이 나서 심계항진 호흡 곤란 외에는 평평하게 누울 수 없었고, 복부팽창, 메스꺼움, 하체부종, 무관절 부종통이 동반되었다.

본 시의 한 병원 클리닉에서' 심부전'' 상호흡기 감염' 로 진단받았다. 800,000 U 페니실린 한 번, 하루에 두 번, 스트렙토 마이신 한 번 5g, 하루에 두 번, 디곡신 한 번 5mg, 하루에 두 번 주세요. 3 일 후, 내 심 계 항 진 및 호흡 곤란 완화, 난 오 줌을 쌌 어! 증가, 부종이 사라지고 체온이 정상으로 돌아온다. 매일' 디곡신' 을 복용한 후 열이 약간 물러났지만 심장 두근거림 호흡 곤란 악화로 편평하게 누울 수 없어 일상적인 활동에 참여할 수 있다. 3 일 전, 체온은 37 사이에서 변동했다. S. C 39 C, 오후가 더 높고, 한전이 없다. 기침은 여전히 희박한 흰색 거품 가래이다. () 나는 하루에 세 번' APC”0.5g 를 먹었고, 열이 약간 물러났지만, 심장 두근거림 호흡 곤란 심해져서 누울 수 없고, 소변량이 줄고, 하체부종이 줄어들어 우리 병원에 와서 치료하러 왔다. 클리닉은' 류머티즘 심장병, 승모판 협착증, 폐쇄부전, 심부전 N 도, 상호흡기 감염' 로 입원했다. 요즘 잠을 잘 못 자고 식욕이 부진하여 대변이 정상이다.

과거사: 건강이 좋지 않고, 3 살에 홍역을 앓고, 14 세에 콜로이드 편도선염을 앓고 있습니다. 그 후로 그는 감기에 걸릴 때마다 기침을 하고 목이 아팠다. 유주성 관절통사가 없다.

호흡기: 무조열, 식은땀, 흉통 등의 병력.

순환계: 무심코 전구 통증과 고혈압 병력.

소화 시스템: 복통, 반산, 상복부소감, 구토, 복통, 설사, 배변, 황달 등의 병력. 비뇨기계: 무뇨불안, 배뇨곤란, 요폐금, 혈뇨, 야뇨병력.

혈액 시스템: 창백, 코 소녀 또는 피하 출혈의 역사 없음.

내분비와 대사시스템: 과음, 다식, 다뇨, 정서 초조사 없음.

신경계: 두통, 현기증, 불면증, 콜로이드 마비, 의식 장애의 역사.

운동 시스템: 4 제 후 무관절 빨강, 붓기, 통증, 골절, 탈구, 근육 위축, 무감각사.

개인사: 란저우에서 태어나 어렸을 때 학교에 다녔고, 20 세에 날염에 참가했다. 본인은 장기 외지 거주사가 없고, 가정생활조건은 보통이다. 나는 습한 환경에서 살아본 적도 없고 술과 담배도 없다.

결혼사: 25 세에 결혼하면 배우자가 건강하고 감정이 좋다.

월경사 및 출산사: 월경 초경 13 일, 월경이 많지 않고, 색깔이 정상이며, 핏덩어리와 생리통사, 백대대야가 많지 않고 냄새가 나지 않습니다. 두 번째 임신, 첫 출산, 만월출산, 아들 한 명, 인공유산 한 번. 임신과 출산 기간 동안 뚜렷한 심계항진과 답답한 역사는 없었다.

가족사: 부모는 몸이 건강하고, 가족 중에는 유사 환자가 없고, 전염성 또는 유전성 질환이 없다.

신체검사

T37. 8C P 108 회/분 R38 회/분 BP98/60 mmhg

발육이 정상적이고, 영양이 적당하며, 의식이 분명하고, 반눕고, 호흡이 가빠지고, 팔다리가 잘 맞는다.

피부팩: 두 볼에 약간의 고민이 있고 피부가 건조하고 탄력이 떨어집니다. 피부 전체에는 황염, 피부 진단, 출혈점, 거미 기미, 모발 분포가 정상이다.

숲의 아첨: 오른쪽 칼라는1>< 를 만질 수 있습니다. Ic 의 림프절은 약간 단단하고 매끄럽고 약간 눌려 왼쪽 칼라, 쇄골, 겨드랑이, 미끄럼틀, 사타구니, 슬링의 림프절이 닿지 않는다.

머리와 그 기관:

두개골: 기형 없음, 피로 흔적, 압통, 결절, 모발이 촉촉하고 고르게 분포되어 있습니다.

눈: 눈썹이 벗겨지지 않고 눈꺼풀이 부어오르고, 늘어짐과 폐쇄가 없고, 안구가 자유롭게 움직이며, 눈에 띄지 않고, 예상 시력과 떨림이 있고, 결막이 약간 창백하고, 충혈, 출혈점, 피로마크, 알갱이, 여포, 공막무황염, 각막투명, 양측 동공 크기가 정상이며, 크기가 같다.

귀: 귓바퀴에는 기형이나 결절이 없고, 외이도에는 분비물이 없고, 귀화면, 유돌에는 압통이 없습니다.

코: 기형이 없고, 코가 휘어지지 않고, 콧속이 잘 통하고, 콧속이 구부러지지 않고, 코막이 정상이며, 출혈과 고름성 분비물이 없고, 콧구멍이 눌려 통증이 없다.

입: 입술이 약간 발달하고, 뺨 점막에는 출혈점과 궤양이 없고,' 납작한' 충치가 없고, 이가 있고, 붉어지지 않고, 지시선이 없고, 혀가 정상적으로 중심에 있고, 설태가 얇고, 혀가 희고, 혀가 검고, 인두가 약간 충혈되고, 오른쪽 편도선이 붓고, 고름성 분비물이 없다.

양쪽의 이하선은 붓지 않고 아프지 않다.

목: 부드러워요. 양쪽이 대칭이고, H 정맥이 팽창하고, 간경정맥 역류증후군이 양성이고, 기관지가 중앙에 위치하여 갑상샘에 닿지 않는다.

가슴: 가슴 대칭, 기형 없음, 정맥곡 및 피하기종, 흉골무압통, 양쪽 유방대칭, 종기 없음.

폐:

검사: 양측 호흡 운동 대칭, 호흡 곤란, 리듬 규칙.

촉진: 양측 호흡 활동이 대칭이고, 말이 떨리고 이상이 없고, 흉막 마찰이 없다.

타진: 청음, 쌍폐하연은 쇄골 6 늑간 선, 겨드랑이선 8 늑간 선, 어깨부종 10 늑간 선 사이, 폐하연 활동도 3cm 입니다.

청진: 쌍폐호흡음이 굵고, 쌍폐의 밑부분이 냄새도 나고 적다! 거품음, 청진음이 정상이고 흉막마찰음이 없다. 심장:

관찰: 심장의 앞부분에는 돌기가 없지만, 눈에 보이는 확산성 박동, 심장의 뾰족한 박동은 다섯 번째 옆구리 사이의 왼쪽 쇄골 중앙선 밖 65438±0cm 에 있다.

촉진: 심장 박동 위치는 위와 같고, 심장 끝은 확장기 쇼크에 닿을 수 있다.

타진: 심계가 왼쪽으로 확대되고, 심허리가 더 두드러진다. 심장 경계의 크기는 다음 표와 같습니다.

청진: 심박수 108 회/분, 리듬 규칙, 심단 냄새, SM4/6, 머리카락 드라이어, 거칠음, 왼쪽 겨드랑이로 전달: DM 중간, 우르릉, 제한; P2>；; A2. 승모판이 부러지고, 나는 리듬과 심낭 마찰음이 들리지 않았다.

혈관:

동맥 비틀림: 맥률 108 회/분, 규칙, 맥박이 미약하다.

복부:

검사: 복부가 평평하고 양면이 대칭이며 피진, 피로 흔적, 복벽 정맥곡, 창자, 위장파가 없습니다. 촉진: 복부압통, 압통 없음, 반점프통 없음, 파동동 없음. 간 하연은 오른쪽 쇄골 정중선 옆구리 아래 6cm, 검돌하 10cm, 경도 중간, 가장자리 둔원, 표면이 매끄럽고 가벼운 압통, 비장이 닿지 않았다.

타진: 북소리, 간 상한선은 오른쪽 쇄골 정중선 5 늑간, 복부에는 이동성 탁음이 없습니다. 두 신장은 타진통이 없다.

항문 생식기: 외음부는 출산방식을 통해 출산하고, 고름 분비물 없음, 요도염증, 항문파열, 치질, 탈항관, 가래관, 직장지검이 없습니다.

척추와 사지: 척추는 생리곡도, 기형, 압통, 타진통이 있다. 자유롭게 움직이다. 사지관절은 붓지 않고, 기형도 없고, 손가락도 없고, 두 하체가 뚜렷하게 움푹 패인 부종이 있다.

신경계: 복벽 반사, 복부 삼두근 반사, 무릎 반사는 존재하지만 병리 반사는 없고 뇌막 자극은 음성이다.

실험실 검사 및 장비 검사:

혈상: 적혈구 4. Ox 10s/L(400 만 /mm3), 헤모글로빈 100g/L (log 로 작성), 백혈구1;

X 선 가슴: 심영은 일반적으로 커지고, 좌심방 세그먼트는 식도삼으로 표기되어 있다.

심전도: 좌심방 비대 (승모판 P 파), 양측 심실 비대.

질병 개요

XXX, 여자, 44 세, 날염 노동자, 10 여 년 피곤 후 심장 두근거림 호흡 곤란. 발열은 하체부종을 동반한 지 3 일, 1994 년 3 월 1 일 오전 10 에 입원했다. 그는 10 년 전 피로한 뒤 심장 두근거림 호흡 곤란, 단기 휴식을 취하면 완화된다. 2 년 전 감기 후 기침, 심장 두근거림 호흡 곤란 악화. 때로는 가래에 피, 선홍색, 심할 때 입에 각혈을 한다. 반년 전 발열, 심장 두근거림, 호흡 곤란 악화, 평평하게 누울 수 없음, 하체부종. 페니실린, 스트렙토 마이신, 디곡신 치료를 거쳐 3 일 후 증상이 완화되었다. 디곡신 25-0 을 복용한 후. 매일 Smg, s 의 정규 활동에 참여할 수 있습니다. 3 일 전에 감기에 걸린 후, 상술한 증상이 심해지고, 발열, 소뇨, 하체부종, 응급입원이 심해졌다. 14 세는' 화농성 편도선염' 을 앓아 목이 자주 아프다.

신체검사: T37. 8C P 108 회/분 R38 회/분 BP13.1/8.0 kpa (98/6 OMR nhg).

반좌위, 호흡 곤란, 뺨 입술이 약간 불편하고, 목구멍이 약간 충혈되고, 오른쪽 편도선이 붓고, 경정맥이 부풀어 오르고, 간 -H 정맥역류증후군이 양성이고, 쌍폐호흡음이 굵고, 쌍폐가 소량의 물집을 맡을 수 있다. 심장전 박동이 확산되고, 심장끝이 이완기 떨림에 닿고, 심장계가 왼쪽으로 커지고, 심장허리가 튀어나오고, 심박수가 빠르고, 리듬규칙, P2 >；; A2, SM4/6 급 머리 부는 정점 냄새, 거칠음, 왼쪽 접착제, 중간 DM, 럼블, 제한적. 간 상연 오른쪽 쇄골 정중선 다섯 번째 옆구리 사이, 하연 옆구리 아래 6cm, 검돌하 10cm, 경도 중간, 가장자리 둔원, 가벼운 압통. 비장이 묻지 않다. 하체가 현저히 움푹 패인 수종. 복부에 이동성이 없는 탁음. 백혈구12 >; & LT109/L (12000/MM), 혈침 40rnm/h, X 선 흉부 심장병이 보편적으로 증가하고 식도 좌심방 세그먼트가 눈에 띄게 압축된다.

심전도: 좌심방 비대, 양측 심실 비대.

예비 진단:

1 .. 만성 류머티즘 심장 판막병은 승모판 협착증과 심장이 커진다.

심장 기능 등급

2. 상호흡기 감염