한의학 병력 필기범문.

입원 달력

이름:. 성별: 남자 나이: 5 세 국적:. 출생지:.

결혼 상태: 미혼 직업:. 단위:. 우편 번호: .....

영구 주소: ...

입원 시간: 2002 년 4 월 10, 병력 수집 시간: 2002 년 4 월 10.

병력 진술: 아이 엄마의 신뢰성: 기본적으로 믿을 수 있는 발병 절기: 청명절후

주소: 5 일 동안 열이 나고 기침을 반복한다.

현병력: 변두리는 5 일 전부터 발열, 기침, 가래, 코막힘, 구토위 내용물을 시작해 뚜렷한 인센티브가 없다. 여러 차례 우리 병원에 진찰을 받았는데, 한약과 선봉 6 호, 어비린내 나는 비린내 나는 정맥주입으로 치료하였으나 증상이 호전되지 않았다. 오늘 다시 우리 병원에 와서 진찰을 받으러 왔다. 나는 진일보한 시스템 치료를 위해 외래 클리닉에서 병원에 입원했다. 입원시 증상: 정신 피로, 발열, 기침, 객담, 호흡 곤란, 위 내용물 구토 한 번, 귀통, 이명 없음, 거식, 수면이 좋지 않음, 대변이 좋지 않음, 하루에 세 번, 배뇨.

과거의 병력: 과거의 건강, 수두, 홍역, 폐결핵, 간염의 역사를 부인하다.

개인병력: 어머니의 임신기 건강, 만월출산, 첫 번째 출산, 출생시 체중의 키는 알려져 있지 않다. 출생시 질식 저산소사, 병리 황달 없음, 혼합 수유, 제때에 보조식 추가, 성장 발육 정상, 지능 정상, 제때 백신 접종.

알레르기사: 자소청개령알레르기사, 다른 식품약물 알레르기사 거부.

월경혼육사:

가족사: 부모의 건강 상태. 유전병 가족사를 부인하다.

상대 선수를 몸으로 막다 (예: 아이스하키나 라크로스에서)

T 37℃ P 92 회/분 R 20 회/분 혈압

전반적인 상황:

망신: 의식은 깨어 있고, 정신은 피곤하고, 표정은 정상이다.

색상 보기: 정상 얼굴, 흰색 색상.

외모: 발육이 정상이고, 영양이 보통이며, 체형이 날씬하다.

자세: 정상 자세, 자연 자세, 정상 보행.

소리: 언어가 또렷하고, 언어력이 적당하며, 기침, 딸꾹질 없음, 풍기, 숨쉬기, 신음 등 비정상적인 소리.

냄새: 특별한 냄새는 없습니다.

혀상: 붉은 혀와 흰 이끼.

맥박: 맥박 부동 수.

피부, 점막, 림프절:

피부 점막: 피부 점막에는 황염이 없고, 질감, 탄력이 정상이며, 피부미열, 땀이 없고, 발진, 염증, 흉터, 종양, 경혈 이상 징후, 혈관 징후, 거미 기미, 색소 침착 등이 있다. 피부 찰과상의 흔적도 없습니다.

림프절: 땅콩 크기의 턱하림프절은 촉진할 수 있고, 표면이 매끄럽고, 압통이 없고, 활동도가 좋고, 접착이 없다.

머리와 얼굴:

두개골: 두개골은 정상이고, 기형이 없고, 종양, 압통, 모발밀도, 색깔, 분포가 정상이며, 흠이 없고, 버짐, 흉터가 없다.

눈: 눈썹, 속눈썹, 눈꺼풀, 안구가 정상이고, 결막은 경량충혈, 공막무황염, 각막이 선명함, 눈 등 원, 직경 2.5mm, 빛에 민감하다.

귀: 귓바퀴가 정상이고 기형이 없고, 외이도가 원활하며, 이상 분비물이 없고, 유돌압통이 있어 청력이 정상이다.

코: 기형 없음, 중코중격, 천공, 코갑비대 또는 차단, 비강 분비물 이상, 부비동압통, 후각 정상.

구강: 입술이 빨개지고, 포진이 없고, 갈라지거나 궤양이 생기고, 이가 정상이며, 잇몸에 출혈이나 붓기가 없고, 구강 점막에는 포진, 출혈, 궤양이 없고, 인두충혈 (++), 양측 편도선 II0 종, 중구개.

목:

모양: 대칭, 비정상적인 덩어리 없음.

상태: 경직과 압통에 저항력이 없고, 활동은 제한되지 않는다.

기관: 중심.

갑상선: 붓거나 결절이 없습니다.

목 맥박: 비정상적인 박동과 잡음이 없고, 경정맥이 팽창하지 않고, 간목 회류징이 없다.

가슴:

흉곽: 외형 대칭, 기형 없음, 늑간 간격 정상, 국부융기, 함몰, 압통, 타진통 없음, 수종 없음, 피하기종, 종기 없음, 정맥확장 없음, 이상반류.

유방: 정상 크기, 홍종압통 없음.

폐: 호흡은 정상이고, 양측 호흡활동은 정상이며, 소리는 떨리고, 쌍폐청음은 촉진되며, 호흡할 때 폐간 탁음계, 하폐계, 하폐계 운동은 정상이다. 쌍폐호흡음은 또렷하고, 쌍폐는 건습로음을 들을 수 없고, 음성전도는 정상이다. 흉막마찰음과 숨소리가 없습니다.

심장: 심장 박동은 4, 5 늑간 왼쪽 쇄골 중앙선 0.5cm 에 있습니다. 심전구에는 마이너스 심장박동과 확산성 박동, 떨림이나 마찰이 없다. 심장의 좌우 탁음 경계는 오른쪽 그림과 같다. 심장 리듬성 박동, 심박수 92 회/분, 심음이 정상이며, 각 판막청진 구역에는 병리 잡음이 없다.

혈관:

동맥: 요골 동맥 주파수, 리듬 법칙은 정상이며 기맥은 없습니다. 대퇴동맥과 상완 동맥은 찰칵 소리가 나지 않는다.

외주혈관: 모세혈관 박동 징표 없음, 총소리 없음, 무수맥, 이상동맥 박동 없음, 두로지즈 징징 (-).

복부:

눈시울진단: 복부는 대칭이고, 크기는 정상이며, 호흡운동은 정상이며, 붓기, 함몰, 피진, 색소침착, 줄무늬, 흉터, 배꼽 탈장, 정맥곡, 위장 연동파가 없다.

촉진: 복부가 부드럽고, 압통이나 점프통이 없다. 누르는 것을 거절하지 마라.

타진: 북음, 무활동 탁음, 종기.

청진: 장음이 정상이고, 호흡이 없고, 혈관 잡음이 없다.

간: 갈비뼈 밑에는 촉통이 없고, 간영역에는 압통이 없습니다.

담낭: 만지지 않고 담낭 부위에 압통이 없다.

비장: 만지지 않았고, 비장 영역에는 압통이 없었다.

신장: 이중 신장은 노크도 없고, 허리 통증도 없다.

방광: 만지지 않았고, ureteral 에는 압통점이 없습니다.

음과 배설물:

양음: 앞뒤 양음이 정상이다.

배설물: 검사하지 않았습니다.

척추 팔다리:

척추: 생리곡도가 존재하고, 기형이 없고, 경직되고, 압통이 없고, 활동이 제한되지 않고, 양측 근육에 긴장과 압통이 없다.

사지: 근력, 근육 긴장은 정상이며 외상, 골절, 근육 위축이 없다. 관절은 붓기, 통증, 압통, 부종, 탈구, 활동이 정상적이고 기형이 없고 하체에는 부종, 정맥곡이 없다.

손톱: 손톱이 붉고 윤기가 나고 모양이 정상입니다.

신경계:

느낌: 통증, 온도, 촉각, 음차 진동, 관절 위치가 정상입니다.

운동: 근육 긴장과 위축 없음, 마비 없음, 이상 동작 없음, 운동과 보행이 정상이다.

얕은 반사: 복벽 반사와 발바닥 반사는 정상이며 고환 반사와 항문 반사는 확인되지 않습니다.

심층 반사: 2, 삼두근 반사, 요막반사, 무릎 힘줄 반사, 아킬레스건 반사가 정상입니다.

병리 반사: 호프만 (-), 바빈스키 (-), 고든 (-), 채도크 (-), 코니시 (-).

실험실 검사: 혈액분석: WBC 12.6x 10e9/L, GRAN%76.2%.

흉부 방사선 사진: 이중 폐 기관지 감염.

신드롬 분화 기준:

4 진은 참고와 함께 본병은 한의사' 기침' 범주에 속하며, 증후군은' 풍열형' 영유아가 어리고, 폐기가 약하고, 풍열이 약하며, 폐가 닫히고 폐가 폐쇄되고, 폐기가 소선에게 손실되어 발열과 기침을 일으킬 수 있다. 코인강은 폐위의 포털로, 풍열의 악을 느낄 수 있고, 인후가 붉게 부어오르는 것을 볼 수 있다. 폐와 비장은 밀접한 관계가 있고 폐기가 손상되었을 때 비장도 결손이기 때문에 거식, 위가 균형을 잃고 떨어지고 구토, 운화가 정상이 아닐 때 대변이 썩는다. 설홍, 태백, 맥부는 모두 외감풍열의 증상이다.

서양 의학 진단 기준:

1 .. 병력: 5 일 동안 열이 나고 기침을 반복한다.

2. 증상과 징후: 발열, 기침, 객담, 구토 한 번 위 내용물, 귀통, 거식, 수면이 좋지 않고 대변이 썩는다. 인두 혼잡 (++), 큰 편도선 II. 쌍폐호흡음은 비교적 굵고, 쌍하폐는 소량의 건습로음을 들을 수 있다.

3. 보조검사: 혈액분석: WBC 12.6x 10e9/L, GRAN%76.2%, 흉부: 쌍폐 기관지 원성 감염.

입원 진단

한의학 진단: 기침

풍열형

서양 의학 진단: 급성 기관지염

인턴:

주민: